人手手功能康復(fù)治療分期

手外傷后功能康復(fù)一般按下列階段進(jìn)行：
(1)術(shù)前期
擇期手術(shù)前的康復(fù)治療，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造較好條件。
　　術(shù)前康復(fù)主要目的是進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)及肌力練習(xí)，疤痕及粘連組織的部分松解，盡可能糾正已存在的關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮，以免術(shù)后功能康復(fù)更加困難。此外，術(shù)前的功能鍛煉也為術(shù)后早期康復(fù)提供方便。
(2)術(shù)后早期
　　相當(dāng)于術(shù)后至肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨骼等重要組織愈合的一段時(shí)間。此期常進(jìn)行必要的外固定。于術(shù)后第2、3天盡早開始康復(fù)治療，能預(yù)防因手術(shù)與術(shù)后固定引起的關(guān)節(jié)肌肉功能障礙。此期康復(fù)治療目的：
1)  消除水腫：手外傷后局部常持續(xù)水腫，如不及時(shí)消除，將引起纖維沉積，導(dǎo)致組織粘連以及關(guān)節(jié)囊與韌帶攣縮，加重關(guān)節(jié)功能障礙。

常用的消腫療法有

①抬高患肢。

②腫脹區(qū)及其近端肌肉進(jìn)行節(jié)律性的動(dòng)力性或靜力性收縮及放松，對(duì)周圍的靜脈及淋巴管進(jìn)行交替的擠壓與放松，利用“肌肉泵”的作用，促進(jìn)靜脈、淋巴回流。新近縫合的肌肉肌腱保持靜止。

③理療：用紅外線、微波、超短波、音頻等療法加強(qiáng)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)血管壁通透性，加速滲液吸收。

④其他療法：如情況允許，可作按摩，手套狀氣囊交替加壓與減壓，用彈性橡皮帶反復(fù)進(jìn)行自遠(yuǎn)端至近端的依次纏繞加壓等治療。
2)  防止鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)度障礙：患肢未被制動(dòng)的所有關(guān)節(jié)應(yīng)一日數(shù)次以主動(dòng)、助力或被動(dòng)的方式作大幅度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。
3)  防止肌肉萎縮：除新縫合的肌肉、肌腱必須保持靜止外，患肢其余所有肌肉應(yīng)盡早開始作等長或等張肌肉練習(xí)，可能時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺杈毩?xí)。存在周圍神經(jīng)損傷時(shí)早期開始癱瘓肌肉的電刺激。
4)  盡早起床活動(dòng)，必須臥床時(shí)作床上保健操。
(3)術(shù)后中期
從術(shù)后組織愈合、外固定去除開始，至手功能基本恢復(fù)或不能進(jìn)一步恢復(fù)時(shí)為止為術(shù)后中期。此時(shí)期內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)、作業(yè)療法和理療，并使用必要的支具，使手功能獲得的恢復(fù)。這一時(shí)期可能持續(xù)幾個(gè)月。
(4)術(shù)后后期
術(shù)后后期相當(dāng)康復(fù)治療的鞏固期。此時(shí)手功能已獲較好恢復(fù)，但需繼續(xù)進(jìn)行必要的功能鍛煉，以防止功能再次減退，并作適當(dāng)?shù)慕∩磉\(yùn)動(dòng)。
如需要再次手術(shù)，則術(shù)后各期康復(fù)重復(fù)依次進(jìn)行。

手功能康復(fù)療法

手外傷時(shí)常用的功能康復(fù)療法很多，現(xiàn)將較主要療法分述如下：
1、運(yùn)動(dòng)療法
運(yùn)動(dòng)療法是利用功能鍛煉，通過促進(jìn)功能恢復(fù)或功能代償途徑來促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法。對(duì)手外傷而言，基本康復(fù)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌肉功能練習(xí)、感覺訓(xùn)練等。
(1)  關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)
關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限是需要解決的首要問題。
除了少數(shù)因關(guān)節(jié)端變形或骨融合引起的骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直需行關(guān)節(jié)假體置換、關(guān)節(jié)成形等手術(shù)矯治外，大多數(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙是由于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶攣縮，或關(guān)節(jié)內(nèi)、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直。其處理方法通常是：

①關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，即用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或兩者結(jié)合的助力運(yùn)動(dòng)，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

②麻醉后施行手法，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此法容易損傷已因廢用而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨化性肌炎等并發(fā)癥，宜避免使用。

③因牢固的關(guān)節(jié)攣縮及粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)不能收效時(shí)，行關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。
關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶及瘢痕組織主要由膠原纖維構(gòu)成。膠原纖維如處在松弛情況下長期缺乏外力牽伸，則纖維之間互相粘連，使其組織致密化并固定于縮短的長度，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，即發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)攣縮。在關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連形成過程中，如經(jīng)常有外力牽伸則可形成較長但較疏松的粘連組織，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小，也易于進(jìn)一步牽伸。如在制動(dòng)下缺乏外力牽伸，則可形成較短較致密的粘連組織，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍造成較嚴(yán)重影響。故防止纖維性關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止廢用性攣縮及形成短而致密的瘢痕粘連。例如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定后，或閉合復(fù)位2~3周后，作緩慢、溫和的助力或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可與必要的外固定交替進(jìn)行。

1.連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)主要用于防治制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮以及用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或炎癥引起的關(guān)節(jié)粘連， 促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，并可促進(jìn)消腫。常用于關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折復(fù)位穩(wěn)定時(shí)或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)假體置換術(shù)、關(guān)節(jié)韌帶重建及滑膜切除等術(shù)后，也可用于創(chuàng)傷性、退行性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及化膿性關(guān)節(jié)炎引流術(shù)后等。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)速度和持續(xù)時(shí)間可酌情設(shè)定。一般活動(dòng)幅度從無痛的活動(dòng)范圍開始，酌情逐步擴(kuò)大；運(yùn)動(dòng)速度一般選擇每分鐘1個(gè)周期，早期可更慢；運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

2．關(guān)節(jié)功能牽引 關(guān)節(jié)攣縮或粘連已經(jīng)形成者需通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發(fā)生延長。其中大部分為一時(shí)性的彈性延長，在外力去除后將回縮；一小部分為持久性的塑性延長，是關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善的基礎(chǔ)。纖維組織在牽伸力量較大、持續(xù)時(shí)間較長以及組織溫度較高時(shí)作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，均需要用一定的力量，持續(xù)較長時(shí)間，或多次反復(fù)進(jìn)行，可獲較好效果，在熱療后或溫水浴中進(jìn)行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修復(fù)反應(yīng)，增加瘢痕形成。同時(shí)疼痛引起保護(hù)性肌痙攣，保護(hù)纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操作時(shí)用力程度應(yīng)考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)時(shí)依每一關(guān)節(jié)所有受限的活動(dòng)方向依次進(jìn)行主動(dòng)、助力或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可由治療師或患者的健肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或施加助力。

纖維組織在受牽拉后延長，如牽伸力維持不去，可克服組織內(nèi)部阻力，使組織產(chǎn)生蠕變而獲得更多的塑性延長。根據(jù)這一原理，范振華教授設(shè)計(jì)了一種關(guān)節(jié)功能牽引法，以矯治較牢固的關(guān)節(jié)攣縮和粘連。該法是將關(guān)節(jié)近端肢體用支架或特制牽引器作穩(wěn)妥固定，以便肌肉充分放松，于其遠(yuǎn)端肢體上按需要方向施加持續(xù)的被動(dòng)牽引力。牽引力的大小以引起關(guān)節(jié)緊張或酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為度。時(shí)間以10~20min為宜。各關(guān)節(jié)、各方向可依次進(jìn)行牽引。根據(jù)提高組織溫度可提高組織可塑性， 可強(qiáng)牽伸效果，在作關(guān)節(jié)功能牽引時(shí)，配合紅外線或其他熱療，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)度的進(jìn)步明顯加速。但加熱需與牽引同進(jìn)進(jìn)行，牽引后再加熱或冷卻后再牽引，都不能使?fàn)恳Ч兴岣摺?br /> (2)  肌肉功能練習(xí)
除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動(dòng)及鄰近關(guān)節(jié)停止運(yùn)動(dòng)可迅速引起廢用性肌萎縮。有報(bào)道正常止肢長臂石膏固定30d，其握力下降44%。肢體制動(dòng)時(shí)肌肉停止收縮，反射引起的肌收縮大大減少，神經(jīng)的向心及遠(yuǎn)心動(dòng)相應(yīng)減少，神經(jīng)軸索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。在制動(dòng)早期，肌肉內(nèi)一些酶蛋白由于其轉(zhuǎn)換率高于收縮蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速下降使肌萎縮高速進(jìn)行；以后酶活性達(dá)到穩(wěn)定或趨向回升，肌肉萎縮的進(jìn)展也逐漸減緩。

肌肉功能訓(xùn)練

除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動(dòng)及臨近關(guān)節(jié)停止運(yùn)動(dòng)可迅速引起廢用性肌肉萎縮。肢體制動(dòng)使肌肉停止收縮，反射引起的肌肉收縮大大減少，神經(jīng)電活動(dòng)減少，引起肌肉萎縮。

早期預(yù)防萎縮*重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴(yán)重的肌萎縮時(shí)肌肉有變性，肌肉纖維化不可逆轉(zhuǎn)，*在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷后，手內(nèi)部肌通常不能恢復(fù)，成為當(dāng)今的難題。

如肌肉收縮引起明顯疼痛，可反射地抑制脊髓前角細(xì)胞，使肌肉經(jīng)常處于放松狀態(tài)，加速其廢用性萎縮。存在關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥或損傷時(shí)，來自關(guān)節(jié)內(nèi)，外感受器的損害性向心沖動(dòng)也可反射性地抑制關(guān)節(jié)周圍肌肉，加劇其萎縮，此現(xiàn)象也稱關(guān)節(jié)源性肌萎縮，故積很地消除關(guān)節(jié)癥狀，也是防治肌萎縮的重要環(huán)節(jié)。

預(yù)防肌肉萎縮的主要措施是在不影響創(chuàng)傷愈合的前提下，盡量不停止肌肉活動(dòng)或盡早恢復(fù)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。任何被動(dòng)的療法都未被證實(shí)有確切的效果。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)引起肌肉內(nèi)能源物質(zhì)、收縮蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收縮能力隨之下降，是肌肉疲勞的重要原因。在隨后的休息中物質(zhì)消耗獲得補(bǔ)充，收縮功能也隨之恢復(fù)。在物質(zhì)和功能的恢復(fù)達(dá)到運(yùn)動(dòng)前水平后，還可繼續(xù)上升，超過原有水平，此現(xiàn)象稱為超量恢復(fù)，然后又漸回到原有水平。如下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在超量恢復(fù)期間進(jìn)行，肌肉內(nèi)物質(zhì)增加和收縮力增強(qiáng)可逐步積累，使肌肉的形態(tài)和功能得到逐步發(fā)展。

肌內(nèi)收縮通常分等張收縮和等長收縮兩種方式，用來防治肌肉萎縮。近年來又有利用專門器械進(jìn)行的等速練習(xí)。

1)等張練習(xí)：用等張收縮的方式進(jìn)行練習(xí)稱等張練習(xí)。肌肉收縮時(shí)克服阻力進(jìn)行自由的縮短，帶動(dòng)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體作大幅度運(yùn)動(dòng)，此時(shí)肌肉內(nèi)張力取決于所受外加阻力的大小，在收縮過程中大致恒定，故稱等張收縮。由于伴有大幅度關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，故又稱動(dòng)力性練習(xí)。阻力增大時(shí)，可以募集更多運(yùn)動(dòng)單元投入工作，產(chǎn)生更大的張力，這種大阻力的練習(xí)迅速引起肌肉疲勞，但可取得較好的增強(qiáng)肌力及增加肌肉體積的效果。

(2)等長練習(xí)：用等長收縮的方式進(jìn)行肌肉練習(xí)稱等長練習(xí)，由于不引起明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，故也稱靜力性練習(xí)。等長練習(xí)操作方便，可在肢體被固定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限或存在關(guān)節(jié)傷病不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行，以及時(shí)防治肌肉萎縮，使用廣泛。其缺點(diǎn)是被認(rèn)為主要增加靜態(tài)肌力，對(duì)改善肌肉運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性無明顯幫助，同時(shí)可能有角度特異性，即只對(duì)增強(qiáng)練習(xí)角度附近20度~30度范圍的肌力有效。

1953年Hettingert和Muller報(bào)道作一次持續(xù)6S的、強(qiáng)度為收縮2/3以上的等長練習(xí)，即可顯著地增強(qiáng)肌力。以后不少研究主張?jiān)黾舆\(yùn)動(dòng)次數(shù)及負(fù)荷，如有人報(bào)道作20次6S的等長練習(xí)效果優(yōu)于3次6S的練習(xí)。近來更有人提出“tens法則”，即主動(dòng)收縮10S，休息10S，重復(fù)10次為一組練習(xí)，每次訓(xùn)練作10組練習(xí)。尚無公認(rèn)的規(guī)范化方案。
為了克服等長練習(xí)的角度特異性，近來有人提出多點(diǎn)等長練習(xí)(multi-angle isometric exercise，MIE)，即在條件許可時(shí)，在現(xiàn)有關(guān)節(jié)可范圍中每隔20度~30度作一組等長練習(xí)，以全面增強(qiáng)肌力。

3)等速練習(xí)：等速練習(xí)(isokinetic exercse)由Hislope及Perrine于1976年首先報(bào)道，現(xiàn)已在體育訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)療法中推廣應(yīng)用。用專門的等速練習(xí)器進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)肢休推動(dòng)練習(xí)器的杠桿繞與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心相一致的機(jī)械軸心運(yùn)動(dòng)。此機(jī)械軸的旋轉(zhuǎn)速度預(yù)先設(shè)定，設(shè)定后不能被超過。肢體起動(dòng)達(dá)到設(shè)定速度后運(yùn)動(dòng)只能以等速進(jìn)行，故稱等速運(yùn)動(dòng)。肌肉收縮所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)力矩同儀器產(chǎn)生同樣大小的阻力矩加以抗衡。等帶練習(xí)屬動(dòng)力性練習(xí)，其主要特點(diǎn)是由儀器產(chǎn)生的阻力子隨時(shí)隨地與肌肉力量相匹配，使整個(gè)運(yùn)動(dòng)幅度中的每一個(gè)段落都能承受預(yù)期的適宜阻力，以達(dá)到較理想的磨練效果。一般儀器適用于往復(fù)運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)對(duì)一組拮抗肌進(jìn)行訓(xùn)練，使其平衡發(fā)展。此外肌肉疲勞致肌力下降時(shí)，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮時(shí)阻力即消失，不易引起肌肉過度疲勞或拉傷，故較安全。
當(dāng)設(shè)定的運(yùn)動(dòng)速度較低時(shí)，如為每秒60度~120度，收縮產(chǎn)生的肌肉力矩較大，有利于發(fā)展肌力；設(shè)定的運(yùn)動(dòng)速度較高時(shí)，如為每秒180度~300度，產(chǎn)生較低的力矩，但可多次重復(fù)進(jìn)行，有利于增強(qiáng)肌肉耐力。
當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，或運(yùn)動(dòng)至一定角度引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，可將等速練習(xí)幅度設(shè)定在合適的弧度內(nèi)進(jìn)行，稱為短弧等速練習(xí)(short arc isokinetic exercise)。

4)  手內(nèi)肌肌力練習(xí)：適用器械及抗阻練習(xí)方法很少，范振華教授設(shè)計(jì)一組皮球及橡皮筋網(wǎng)練習(xí)方法可對(duì)指屈、伸肌進(jìn)行訓(xùn)練，也可對(duì)所有手內(nèi)部肌進(jìn)行訓(xùn)練。其方法見下圖。練習(xí)時(shí)應(yīng)按肌力練習(xí)的原則，盡量用力捏皮球或挑動(dòng)橡皮筋網(wǎng)，維持?jǐn)?shù)秒，然后放松。要求肌肉經(jīng)10~20次收縮即感到肌肉疲勞時(shí)為完成一次練習(xí)。各種動(dòng)作依次進(jìn)行，每日練習(xí)1次。
作業(yè)治療：是將腦力和體力綜合運(yùn)用于日常生活活動(dòng)、游戲、運(yùn)動(dòng)和手工藝等活動(dòng)中，針對(duì)手功能障礙進(jìn)行治療方法。大致分為生活自理能力、創(chuàng)造價(jià)值的職業(yè)工作能力和消遣娛樂活動(dòng)的能力。
作業(yè)療法主要進(jìn)行下列素質(zhì)的訓(xùn)練：
運(yùn)動(dòng)技能素質(zhì)：肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，調(diào)節(jié)肌張力，改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，學(xué)習(xí)粗大動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作技巧。
感覺技能素質(zhì)：進(jìn)行視覺、聽覺、觸覺、本體感覺、實(shí)體覺、平衡覺訓(xùn)練。
智能素質(zhì)：包括理解力、記憶力、集中注意力、判斷能力、推理能力、創(chuàng)造力、想象力、組織安排能力等。
心理素質(zhì)：包括獨(dú)立不依賴；積很性和主動(dòng)性；順應(yīng)性；現(xiàn)實(shí)性；自制力及自尊心。
社交素質(zhì)：有集體精神、合群性、合作共事精神等。
(3)  感覺訓(xùn)練
對(duì)感覺減退的患者，一般認(rèn)為有可能通過系統(tǒng)的感覺訓(xùn)練促進(jìn)其恢復(fù)，感覺訓(xùn)練可結(jié)合于運(yùn)動(dòng)療法或作業(yè)療法中進(jìn)行。方法舉例如下：
1)  令患者閉眼，治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知，然后睜眼核對(duì)之，反復(fù)進(jìn)行多次。感覺有進(jìn)步時(shí)減輕觸壓力度。
2)  用盛有冰水或溫水的試管接觸皮膚，令區(qū)分之。感覺有進(jìn)步時(shí)縮小試管內(nèi)與皮膚溫度差的。

手外傷

手外傷后應(yīng)及時(shí)而積很地進(jìn)行處理，以恢復(fù)手的功能，否則將造成殘廢。
　　手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要組織既多又小，排列又比較緊密，所以常見幾種組織同時(shí)受傷。
　　治療手外傷的目的，主要是恢復(fù)手的功能。手的主要功能是捏和提。例如執(zhí)筆寫字，主要是捏的動(dòng)作；持鋤種地和持螂頭捶擊，主要是握的動(dòng)作。
　　要恢復(fù)手的功能，主要應(yīng)修復(fù)好下述受傷組織--皮膚、肌腱、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)。
　　手外傷的處理原則：
　①手外傷可能有其他重要臟器的損傷，應(yīng)首先搶救患者的生命。但同時(shí)要注意手外傷的處理。
?、诒仨殞?duì)傷員進(jìn)行全面的病史分析，認(rèn)真檢查傷情，確定治療方案。
　③消滅創(chuàng)面，防治感染，修復(fù)重要的組織，保留手指的適當(dāng)長度，早期活動(dòng)傷手和在勞動(dòng)中逐步使用傷手，是恢復(fù)傷手功能的關(guān)鍵。
　　甲下血腫 指端受擠壓傷后。組織內(nèi)出血積聚于甲下時(shí)，稱甲下血腫。甲下血腫呈青紫色或紫紅色，嚴(yán)重時(shí)指甲可浮起。甲下血腫往往合并末節(jié)指骨骨折，手指末端腫脹；疼痛劇烈，甚至影響睡眠。甲下積血需及時(shí)清除，以防日后發(fā)炎。清除的方法很簡(jiǎn)單，用碘酒、酒精等消毒指甲后，用一根燒紅的鋼絲或拉直的回形針，在血腫部位的指甲上燙一個(gè)或幾個(gè)洞，血即流出，疼痛立即減輕，再用呋喃西林紗布條之類的敷料包扎即可。一般不應(yīng)拔除指甲，若指甲即將脫落則可予以拔除。
　　手部皮膚損傷 手外傷時(shí)常見的是皮膚損傷。處理好皮膚損傷，不僅可以縮短療程，減少痛苦，而且可以避免感染，減少殘廢，為修復(fù)手部其他組織的損傷創(chuàng)造條件。
　　皮膚損傷的類型很多，短而淺的皮膚傷口，只要清洗后用紅汞或碘酒消毒后包扎即可。其他傷口，均需去醫(yī)院進(jìn)行徹底清創(chuàng)和覆蓋創(chuàng)面，以爭(zhēng)取傷口早日愈合。術(shù)后用消毒紗布分指包扎傷口，以利手指活動(dòng)。植皮的傷口，需將傷指及腕部固定2～3周。術(shù)后抬高患肢，以減少手部腫脹．術(shù)后10～14天拆線。早期活動(dòng)傷指及健指。
　　手部肌腱損傷 每個(gè)手指都有伸肌腱和屈肌腱，所以手指能夠作屈伸動(dòng)作。在指背和手背的肌腱稱伸肌腱，能使手指伸直；在手指掌面和手掌內(nèi)的肌腱稱屈肌腱，能使手指屈曲。
　　手肌腱傷斷后，手指即不能伸直；屈肌腱傷斷后，手指即不能屈曲。多根屈肌腱傷斷后，手指不能握拳。
　　肌腱傷斷后一般都需縫接可在傷后清創(chuàng)時(shí)立即縫接，但有時(shí)傷口污染嚴(yán)重時(shí)可先將皮膚傷口縫好，待傷口愈合3個(gè)月后再作縫接有些肌腱缺損或屈肌腱傷斷部位在手指時(shí)，需要行肌腱移植，即將他處的肌腱，例如掌長肌腱或趾伸肌腱取下一段，分別與傷斷的肌腱縫接。肌腱縫接后，需將手指和腕關(guān)節(jié)固定。一般說來，屈肌腱傷斷縫接后固定在屈曲位。伸肌腱傷斷縫接后固定在伸直位。固定時(shí)間需三周，到時(shí)拆除固定，自行屈伸手指，以鍛煉手指的功能，再過一周后，可增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但動(dòng)作要輕柔，以免拉斷修復(fù)好的肌腱。同時(shí)可輔以物理療法、體育療法和使患手參加適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)。約半年后，手指活動(dòng)即能達(dá)到理想的效果。
　　但是，肌腱傷斷修復(fù)后，很容易與它的周圍組織發(fā)生粘著，即所謂肌腱粘連．有了這種粘連，手指屈伸即受到障礙，嚴(yán)重者手指仍不能屈伸，并且需要手術(shù)分離，肌腱粘連分離術(shù)后48小時(shí)即應(yīng)積很進(jìn)行主動(dòng)屈伸鍛煉。每天訓(xùn)練時(shí)間要堅(jiān)持在八小時(shí)以上，要一個(gè)一個(gè)手指，一個(gè)一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉。只有經(jīng)過這樣"苦練"，才能取得良好的效果。
　　手部骨和關(guān)節(jié)損傷 手部的骨折和脫位比較多見。受傷后如果處理不當(dāng)，對(duì)手的功能將產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至殘廢。
　　手部的骨折或脫位常同時(shí)有數(shù)根骨頭折斷或伴有其他組織的損傷。因此，在處理骨折或脫位的同時(shí)，必須處理好其他組織的損傷。開放性骨折必須在徹底清創(chuàng)后，縫合傷口，改變成為閉合性骨拆，并爭(zhēng)取不使傷口感染。
　　對(duì)于骨折或脫位的處理，首先要求準(zhǔn)確復(fù)位，力求完全（解剖）復(fù)位，避免有角度、旋轉(zhuǎn)成重迭等畸形。發(fā)生這種畸形時(shí)，不僅影響患指的屈伸，而且影響鄰指的功能。
　　閉合性骨折應(yīng)多采用閉合復(fù)位；開放性骨折應(yīng)多采用細(xì)不銹鋼針內(nèi)固定，以利早期活動(dòng)患指。
　　骨折或脫位整復(fù)后，必須將手固定于功能位置。這種位置可使有關(guān)肌肉力量處于平衡狀態(tài)，有利于骨折的復(fù)位和固定，萬一發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，仍能保留手的一定功能。切勿將手指固定于伸直位。固定范圍除患指外，健指應(yīng)保留自由活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬。
　　手部骨折愈合較快，一般說來，掌骨固定4周，指骨固定6周，關(guān)節(jié)脫位固定3周，即可去除外固定，開始功能訓(xùn)練。
　　手指截?cái)鄠菄?yán)重的手外傷，有的手指已經(jīng)截?cái)?，有的雖未完全斷離，但遠(yuǎn)側(cè)斷段已失去存活條件，如何處理這種復(fù)雜的傷情，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。有些截?cái)嗟氖种改軌蛟俳拥?，?yīng)當(dāng)努力爭(zhēng)取接起來（詳見"斷肢再植"節(jié)）；不能再接的斷指，必須將殘端妥善處理，否則將因殘端發(fā)生疼痛或殘指過短而影響手的功能。對(duì)多數(shù)斷指病例來說，傷后殘端疼痛是正?，F(xiàn)象，這是神經(jīng)創(chuàng)傷后反應(yīng)，一般經(jīng)過3～6個(gè)月會(huì)漸漸緩解。對(duì)于6個(gè)月以后仍不緩解的殘端痛，應(yīng)尋找原因，進(jìn)行治療。
　　一個(gè)理想的斷指殘端，必須具有豐滿的軟組織，無觸痛和外觀成半圓形，就象正常的手指指端那樣。要做到這樣，醫(yī)生應(yīng)做好手術(shù)，并應(yīng)保留適當(dāng)?shù)臍堉搁L度，*是拇指，在手指中多個(gè)手指斷傷時(shí)更是重要。一般來說，手指本節(jié)缺失而有一個(gè)好的殘端時(shí)，對(duì)手的功能影響不大，如果中節(jié)也缺失，影響較大，此時(shí)應(yīng)采用植皮的方法，以保留其長度。

手的解剖生理特點(diǎn)

人類雙手能作復(fù)雜而靈巧的捏、握 、抓、夾、提等動(dòng)作，有很其精細(xì)的感覺。手的這些復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。
　　一、皮膚
　　手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相連，使?fàn)獋?cè)皮膚不易滑動(dòng)，有利于捏、握動(dòng)作。但在皮膚缺損時(shí)，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi)，有十分豐富的感覺神經(jīng)末梢及感受器，感覺十分靈敏。兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)可達(dá)3～5mm距離（圖3-80），有良好的實(shí)體感覺，僅用手觸膜，可以識(shí)別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對(duì)處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標(biāo)記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。
　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動(dòng)性。伸指時(shí)，手背皮膚可以捏住提起，但握拳時(shí)，皮膚拉緊，在掌指關(guān)節(jié)背面因張力增加而局部變白。因此，手背的皮膚缺損時(shí)也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，影響手指屈曲。
　　手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流，因此，手掌炎癥時(shí)手背腫脹明顯。
　　二、肌腱
　　（一）屈肌腱 指深、淺屈肌分別附著于遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，在接近肌腱附著處，有三角形的膜狀組織，連結(jié)于肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節(jié)指骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層、壁層交接部分。腱紐內(nèi)有營養(yǎng)肌腱的血管（圖3-82）。手指屈曲時(shí)，深腱與淺腱收縮幅度不一致，它們之間有0.5～0.75厘米的相對(duì)滑動(dòng)，深、淺肌腱有粘連時(shí)，相對(duì)滑動(dòng)喪失，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節(jié)指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi)，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車（圖3-83）。這些滑車損傷后，屈指時(shí)肌腱會(huì)離開指骨，形成“弓弦狀”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點(diǎn)，所以，手指肌腱斷裂時(shí)，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長屈肌止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，拇指內(nèi)亦有腱鞘，因?yàn)樗c指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷裂后，近端?；乜s到腕部甚至前臂內(nèi)。
  （二）伸肌腱 手背的伸肌腱僅被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán)。示指及小指各有一條固有伸肌腱，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在牚指關(guān)節(jié)背面，肌腱擴(kuò)展成膜狀，稱為腱帽。兩側(cè)接受來自骨間?。飩?cè)還有蚓狀肌）的纖維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前，即中央束和兩條側(cè)束。中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系，使手指屈曲時(shí)兩條側(cè)束不會(huì)向牚側(cè)滑脫，在中節(jié)指骨中遠(yuǎn)側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯世一條，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織，長期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動(dòng)。
　　拇指有拇長伸肌及拇短伸肌，分別附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨的基部，分別伸拇指指間關(guān)節(jié)及牚指關(guān)節(jié)。
　　   （三）手內(nèi)肌 包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲牚指關(guān)節(jié)，伸展指間關(guān)節(jié)。大魚際包括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指對(duì)牚肌及拇內(nèi)收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指對(duì)牚肌。
　　   （四）腕管與腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶的尺側(cè)附著于豆?fàn)罟羌般^狀骨的鉤部，橈側(cè)附著于大多角骨嵴和舟骨結(jié)節(jié)，形成一個(gè)骨性纖維管道，叫腕管。管內(nèi)有拇長屈肌腱、指深、淺屈肌腱及正中神經(jīng)通過。正常時(shí)屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神經(jīng)在管的淺層偏橈側(cè)，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內(nèi)因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀，稱為腕管綜合征。
　　三、血管
　　手部供血主要來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及掌側(cè)骨間動(dòng)脈（圖3-85）。尺動(dòng)脈終支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成掌淺弓，位于掌腱膜下、屈肌腱淺面。相繼發(fā)出指總動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈，是手指的主要供血來源。橈動(dòng)脈終支從手背動(dòng)脈穿過1、2掌骨間隙，進(jìn)入手掌與尺動(dòng)脈掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨間肌淺面，發(fā)出細(xì)小掌心動(dòng)脈與指總動(dòng)脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動(dòng)脈等而相互交通。橈動(dòng)脈穿過掌骨間隙后，發(fā)出拇主要?jiǎng)用}，供應(yīng)拇指，示指的橈側(cè)指動(dòng)脈常由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出。橈動(dòng)脈在進(jìn)入掌骨間隙前，發(fā)出第一掌骨背動(dòng)脈共同供應(yīng)虎口及示指背面皮膚，是示指背側(cè)以瓣的軸心動(dòng)脈。橈動(dòng)脈在腕背部發(fā)出腕背支，與尺動(dòng)脈腕背支及掌側(cè)骨間動(dòng)脈背側(cè)支組成腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)，發(fā)出掌背動(dòng)脈，供手指背側(cè)循環(huán)。
　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動(dòng)脈伴行，回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網(wǎng)。手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，*后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。
　　四、神經(jīng)
　　手部主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺。
　　正中神經(jīng)在腕上發(fā)出一掌皮支，支配手掌橈側(cè)及大魚際部感覺，主干在掌長肌深面進(jìn)入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大魚際肌支，支配在魚際諸?。磧?nèi)收肌除外，拇短屈肌深頭偶爾由尺神經(jīng)支配）。正中神經(jīng)出腕管后，相繼發(fā)出感覺支配橈側(cè)三個(gè)半手指。
　　尺神經(jīng)在腕上分出一感覺支到手背，支配背面尺側(cè)兩個(gè)半手指。主干在豆?fàn)罟堑臉飩?cè)進(jìn)入尺神經(jīng)管。在管內(nèi)分成淺支和深支。淺支靠橈側(cè)，主要是感覺支，支配掌短肌、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺。深支是運(yùn)動(dòng)支，與尺動(dòng)脈伴行，穿過小魚際進(jìn)入 手掌，在屈指肌腱的深面，骨間肌的淺面與掌深弓伴行，沿途發(fā)出肌支，支配小魚際肌、骨間肌及3、4蚓狀肌，*后支配拇內(nèi)收肌，偶爾支配拇短屈肌的深頭。在腕部尺神經(jīng)干內(nèi)，深淺支有5～6厘米的自然分束，在腕部吻合神經(jīng)時(shí)，可按自然分束，分別吻合感覺、運(yùn)動(dòng)支。
　　手部感覺的神經(jīng)支配有較多變異。拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)及大魚際一部分偶可由肌皮神經(jīng)終支支配。
　　五、骨關(guān)節(jié)及韌帶
　　橈腕關(guān)節(jié)由橈骨、舟狀骨、月狀肌及三角軟骨盤構(gòu)成，尺骨不直接參加，橈腕關(guān)節(jié)是個(gè)球窩關(guān)節(jié)，能作多軸向運(yùn)動(dòng)。
　　腕掌關(guān)節(jié)中以拇指的比較重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成，是鞍形關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松弛，可作拇指屈、伸、內(nèi)收和外展，是拇指對(duì)掌一外展運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)。
　　掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部構(gòu)成。拇指的掌骨頭較扁平，動(dòng)度不及其它掌指關(guān)節(jié)大。每個(gè)掌指關(guān)節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強(qiáng)。兩側(cè)的側(cè)副韌帶由近背側(cè)斜向遠(yuǎn)掌側(cè)走行。關(guān)節(jié)屈指曲時(shí)韌帶繃緊，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，伸直時(shí)韌帶松弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限，故手部外傷時(shí)應(yīng)屈曲位固定。指間關(guān)節(jié)只作屈伸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)也有副韌帶加強(qiáng)。結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相同。掌指關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，伸直位或過伸位強(qiáng)直時(shí)，雖指間關(guān)節(jié)屈伸正常，也難以與拇指捏握，功能嚴(yán)重受限。若能屈曲到35°～45°則可發(fā)揮指間關(guān)節(jié)作用，手功能大大改善。